Question 

Jouerz

FORMULAIRE MINEURS

 

QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L’INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES

(Annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.

    Depuis l'année dernière

    Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

    As-tu été opéré (e) ?

    As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

    As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

    As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

    As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé
    sans te souvenir de ce qui s'était passé ?

    As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé
    à interrompre un moment une séance de sport ?

    As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant
    un effort par rapport à d'habitude ?

    As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

    As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

    As-tu commencé à prendre un nouveau médicament
    tous les jours et pour longtemps ?

    As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

    Te sens-tu très fatigué (e) ?

    As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

    Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

    Te sens-tu triste ou inquiet ?

    Pleures-tu plus souvent ?

    Ressens-tu une douleur ou un manque de force
    à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

    Aujourd'hui

    Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

    Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

    Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

    Questions à faire remplir par tes parents

    Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie
    grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé
    subitement avant l'âge de 50 ans ?

    Etes-vous inquiet pour son poids ?

    Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?

    Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge
    de votre enfant chez le médecin ?
    (Cet examen médical est prévu à l'âge
    de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9ans,
    entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

    Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il
    t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce
    questionnaire rempli.

    Téléphone

    06 47 58 38 70

    Address

    Stade municipal

    26 Rue Iéna

    Richardménil

     

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